地域新聞　読者アンケート応募フォーム
下記の項目を入力して「送信」をクリックしてください。

A　あなた自身は、震災後の取り組みとして何をしましたか？※重複選択可
１.募金　　　　　　　　　　　 はい いいえ
２.節電　　　　　　　　　　　 はい いいえ
３.ボランティア　　　　　　　 はい いいえ
４.その他　　　　　　　　　　 はい いいえ
５.特に何もしなかった　 　 はい いいえ

3、4ではいを選択された方は、その詳細を教えて下さい、

B　あなたの周りに震災に関連して、紹介したいと思う活動をしている方がいますか？


※1　いると回答された方は、差し支えなければ、その方の活動内容やお名前、ご連絡先などを教えて下さい。

年齢を教えてください

性別を教えてください
　

プレゼント発送に使用しますので、ご連絡先をご記入ください。

お名前


ご住所


電話番号


メールアドレス


お答えいただいた個人情報は、プレゼント発送に使用させていただきますが、
今後、当社からの有益な情報をこのアドレスに送信してよろしいでしょうか？
はい いいえ